Flávia Bianchi Hid *

Resumo

A implantodontia passa atualmente por um período muito rico em discussões cientificas que tem como objetivo obter diagnóstico, prognóstico e, principalmente, determinar protocolos cirúrgicos e protéticos que possam ser utilizados por todos os profissionais devidamente capacitados e que busquem um trabalho com sucesso estético cada vez maior.

Desta maneira, cabe ao profissional conhecer e dominar uma série de técnicas que estão envolvidas neste tipo de tratamento a fim de, não só ter sucesso com implante/osseointegração e prótese final, como também conseguir solucionar problemas como: reconstrução de rebordo alveolar, colocação do implante na posição protética ideal, retrações gengivais, condicionamento de tecido gengival para formação da papila interdentária, obtenção do perfil de emergência, confecção e manipulação correta de provisórios, enfim, uma série de manobras envolvidas que influenciam direta ou indiretamente no resultado estético final do trabalho.

INTRODUÇÃO

O segredo de um trabalho que envolva prótese fixa sobre implante e que tenha um resultado estético satisfatório está no planejamento.

O planejamento irá definir se o paciente poderá ser submetido à cirurgia e colocação de prótese fixa sobre implante, assim como definirá se é possível concretizar a técnica e os resultados idealizados.

Este trabalho pretende abordar, de uma maneira direta e simplificada, algumas técnicas que poderão ser utilizadas e que irão ajudar tanto no resultado final como no transcorrer da técnica escolhida e possível de ser realizada em cada paciente estético final.

Discussão:

O restabelecimento da estética, e até mesmo a obtenção de uma estética final em casos onde ela era inexistente, exige o cuidado com inúmeros aspectos, desde o planejamento cirúrgico até a instalação da prótese definitiva. (MORAES, Juliana Aparecida Najarro Dearo de et al., 2003).

O manejo de um possível paciente de implantes começa com uma avaliação diagnóstica, incluindo modelos de estudo montados em articulador semi-ajustável, enceramento de diagnóstico, fotografias, radiografia e exames clínicos apurados, o que resulta em um plano de tratamento mais apurado. A demanda estética afetará a decisão do protocolo a ser seguido (um ou dois estágios) e o design do implante. (LOPES, Filipe Augusto Marini et al., 2005).

No que se diz respeito a planejamento do caso de um paciente candidato a receber uma prótese fixa sobre implante, os autores pesquisados concordam indicando a tomografia computadorizada em associação a um guia cirúrgico previamente confeccionado para que seja avaliada com maior precisão a relação risco/beneficio do tratamento a ser proposto. (NEVES, Flávio Domingues das et al., 2003; MATTOS, Claudia Machado de Almeida et al., 2004; LOPES,Filipe Augusto Marini et al., 2005).

Tendo o paciente candidato a receber uma prótese fixa sobre implante, passado por uma avaliação minuciosa, uma seqüência operatória a ser seguida deve ser traçada. NEVES, FD. et al., relata em seu artigo que o primeiro passo deve ser a escolha do tipo de prótese que será confeccionada, enfatizando suas características, vantagens e desvantagens. O segundo passo é uma análise da quantidade e qualidade óssea a fim de detectar limitações que impeçam determinadas técnicas.

Cuidado Antes da Instalação do(s) Implante(s):

Alguns passos exigem do profissional bastante cuidado e atenção, pois serão fundamentais para que no final possamos ter um resultado estético, como por exemplo, o cuidado que deveremos ter ao manipular tecido ósseo e gengival, tanto na fase da extração do elemento dentário condenado, como também na região que, já cicatrizada, receberá um implante, seguido de uma prótese fixa.

Dentro dos padrões funcionais e estéticos não podemos esquecer que estão envolvidos não só a estética gengival isoladamente como também o volume ósseo alveolar e a arquitetura do rebordo que são, muitas vezes, atingidos com a perda do elemento dentário, acometendo não só a função como também a estética. São essenciais para uma reabilitação protética ideal dentro dos padrões funcionais e estéticos. (FRANCISCHONE Carlos Eduardo ET AL., 2006).

Trauma Cirúrgico:

O trauma cirúrgico após a manipulação de tecidos duros e moles deve ser um assunto presente durante a fase de diagnóstico e planejamento para que manobras sejam discutidas e adotadas, a fim de evitar os resultados indesejáveis que um trauma pode causar na região. Freqüentemente, recessão gengival e perda de papila interproximal resultam em reabsorção óssea.

Em correções de defeitos ósseos, quando possível, podemos utilizar a abordagem simultânea, que consiste na correção do defeito ósseo no mesmo tempo cirúrgico da instalação do implante. A vantagem da abordagem simultânea está no menor tempo de tratamento e no menor número de intervenções cirúrgicas. (TOSTA, Mauro, 2004).

Protocolo original de Branemark x Carga imediata:

De acordo com o protocolo estabelecido por Branemark, os princípios fundamentais para a colocação de uma prótese sobre implante incluem a utilização de um material biocompatível, ou seja, o titânio, dois procedimentos cirúrgicos e um período prolongado de cicatrização: 4 meses na mandíbula e 6 meses na maxila. Neste período, cargas funcionais devem ser evitadas. (Branemark et al., Serson, 1997)

Além disso, a espessura óssea necessária para a fixação dos implantes osseointegráveis em forma de cilindro, preconizados por Branemark, limita, por vezes, a instalação imediata do implante.

Assim, uma alternativa viável para reabilitação de pacientes com perda parcial ou total de dentes é a utilização do protocolo de um único tempo cirúrgico, o que envolve a aplicação de carga nos implantes dentais, com a colocação de uma prótese imediatamente ao procedimento cirúrgico. (Serson, 1989; Branemark, 2001; Grisi Marcantonio, 2002).

Pinto, José Theodoro et al., 2003, indica a técnica de ativação imediata com pilar rosqueável quando o paciente necessita ser submetido à cirurgia prévia para aumento de espessura óssea através de enxerto, necessária para a fixação dos implantes cilíndricos “Branemark”, e por algum motivo não concorda.

Por permitirem angulações e direções variáveis, os implantes com ativação imediata atingem áreas ósseas corticalizadas, promovendo sua fixação imediata, o que não é indicado para implantes cilíndricos osseointegráveis convencionais. (SERSON, 2002).

Estética gengival:

A aparência do tecido mole é um aspecto importante. Assim sendo, devemos observar algumas condições para a obtenção de um resultado favorável, como a quantidade e qualidade do tecido gengival, distância entre ponto de contato e a crista óssea, e a distância entre os implantes e os dentes adjacentes. (Tarnow, 1992; Tarnow, 2000)

Entre dois implantes ou entre um dente e um implante, Tarnow et al. chegaram à conclusão de que seria importante uma distancia de, no mínimo 3mm, ou de preferência maior que isso para que se tivesse a formação da papila; uma perda óssea lateral menor; um mínimo de perda óssea na região da crista e uma correta inserção da prótese, permitindo sua higienização e estética.

Tarnow et al. observaram que quando a distância entre o ponto de contato e a crista óssea era de 5mm, havia um ganho de 100% da papila, enquanto que, na medida em que o ponto de contato à crista óssea era de 7mm, havia um preenchimento de apenas 27% da papila. A papila gengival é um fator de extrema importância para que se possa conseguir um resultado estético final satisfatório. O segredo para sua conservação encontra-se na manutenção da sua forma original durante os atos cirúrgicos. (SAADOUM AP., 2002).

Condicionamento Gengival:

O condicionamento gengival otimiza a estética, a biologia e a função da prótese, sendo um procedimento simples, sem custo adicional para o profissional que deve escolher uma técnica adequada avaliando suas vantagens e desvantagens como também suas indicações. (OLIVEIRA, Jonas Alves de et al., 2002). É uma das condutas clínicas mais simples e satisfatórias para que se possa obter a estética tão desejada em prótese fixa sobre implante.

Podemos encontrar na literatura três técnicas de condicionamento gengival

1 Pressão Gradual:
2 Escarificação:
3 Eletrocirurgia:

A presença da gengiva inserida queratinizada em volta dos implantes continua sendo um fator importante para a estética, porém, a idéia de que sua ausência prejudica a saúde dos tecidos ainda não foi cientificamente comprovada. (Rufenatch, CR. 2003). Além de valorizar a integração estética, a gengiva queratinizada condiciona o perfil de emergência.

Tarnow et al. (1996) preconizam que, para que se tenha um perfil de emergência satisfatório, deve-se respeitar uma altura de 3mm de gengiva ceratinizada acima da cabeça do implante.

4. Conclusão:

O planejamento estético e funcional das próteses fixas sobre implante é bastante complexo e exige do profissional, habilidade e conhecimento.

Um planejamento incorreto pode acarretar em fracassos estéticos e funcionais irreversíveis gerando ao paciente, além de outros inconvenientes, um desconforto muito grande e um descontentamento estético.

A técnica de abordagem simultânea para colocação de implantes em áreas estéticas com defeitos ósseos é uma alternativa terapêutica importante no tratamento de pacientes edêntulos, mas para isso é necessário haver uma adequada estabilidade inicial e bom posicionamento do implante.

Traumas durante os procedimentos devem ser evitados, sendo assim, é necessária a preservação máxima de ambos os tecidos, moles e duros, para uma melhor estética futura

A utilização do implante de ativação imediata com pilar rosqueável é uma técnica que foi desenvolvida para suprir algumas limitações dos cilindros osseointegráveis e restabelece estética e função.

Este implante pode ser empregado em pouca estrutura óssea disponível. Diferentemente do empregado por Branemark, possibilita o paralelismo imediato, é realizada em único tempo cirúrgico, com instrumental reduzido e instalação imediata da prótese provisória sobre o implante, forma perfil de emergência, permite de fato a correção dos insucessos nos implantes osseointegráveis Branemark, além de ser de baixo custo.

A distância entre o ponto de contato e a crista óssea é também um fator que determina diretamente na formação da papila. A medida que essa distância aumenta as chances de se adquirir a formação de papilas diminui.

O condicionamento gengival é um procedimento de simples execução e com excelente ganho em estética, biologia e função. Quando os requisitos básicos são respeitados, as técnicas de condicionamento gengival existentes garantem bons resultados

A prótese provisória construída após este condicionamento tem sua estética muito favorecida e execução facilitada de forma que apenas irá estabilizar o contorno do tecido gengival.

* Especialista em Prótese